【患者安全】从案例里学习，从错误里吸取

《病患者安全及情形深入研究》日文版序

鸡年伊始，正是《病患者安全及情形深入研究》稿之时，连连欣慰。

在就此是不是英文翻译本书以前，我们在瞻考，鉴于现今医患彼此间长期以来，英文翻译这样一本书，实用价值何在？医护餐饮业内都有毫无疑问赞誉的治病救人、救死扶伤的成功情形，是不是还未必需要花力气去英文翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的个人经历？于是我们英文翻译开发团队在每一个章节中的选取一个情形长间隔时间选读系统性争辩，就此大家一致认为此事应做，此书应译。从情形中的学习，从偏差中的汲取，将受伤害降到高于，正是病患者安全及人文的精髓！

于是，个人经历了9个翌年的间隔时间，在本书每一位日文版的字斟句酌下，在日文版与审校者长间隔时间的沟通中的，在总编的辛勤决心下，本书终于呈现在大家面前。衷心感谢开发团队中的每一位成员的辛勤付出代价！同时，特别感谢情形中的的病患者及其亲友，感谢原版者及各位写书人，感谢所有为本书显然贡献的机构及个人,得益于他们的全心全意，一个个融为一体的类似情形才就此呈现给了读者。

撕此一键格致

本书中的的情形来自旧金山、加拿大、英国、澳大利亚、法国、新西兰等国，以外为类似的普通人情形，以外以在就医步骤中的曾遭到受伤害的病患者及其亲友为第一人称总结。这无疑是一本很差的病患者安全及情形深入研究课本，它巧妙地结合了红十字亦会的架构意志力与同理心，将医患融汇，真切。

阿图·葛文德曾说过，“人类的偏差主要分为两类：一类是‘无情之错’，一类是‘无能之错’。 ‘无情之错’是我们因没有掌握正确地的知识而作过所为的偏差，‘无能之错’则是我们因没有正确地可用所掌握的正确地知识而作过所为的偏差。”

选读本书之后，你亦会更是加清楚地认识到医护的简单化和易错连续性；也亦会辨认出，这些情形也许就在我们身边，也许未必鲜见，但却让人心痛。每一个大情形，都有其大体上，怀我略举一二。

情形1亲身个人经历了15岁少女托马斯·布莱克曼的主人公，他因不显着的“先天连续性漏斗腹”接纳了微创矫形手术。4天后，该病患者死于未能被定位的“庞大十二指肠水肿后背”出血。

情形5亲身个人经历了前次剖宫产后的阿米莉亚再行次妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇红十字亦会怀忍的不幸个人经历。在其收治求治的漫长等待中的，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失胎儿，险些生还。

情形9亲身个人经历了退休飞行教练尼克·查尔斯因腿部软组织病变而接纳手术，却感染了艰难阴连续性菌并于术后第8天死于胃肠道大出血的主人公。

情形12亲身个人经历了接踵而至严重慢连续性病症的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固连续性疼痛寻求答案的个人经历，以及其对互联网上非循证病患方案对病患者的误导导致病患者遭到更是大折磨的指责及其帮助其他病患者免于不必要折磨作过的决心。

情形18亲身个人经历了罗宾及其胎儿双双致死的主人公，验尸是护士偏差地将胃肠糖类管与静脉中的心尿道连接，导致肠内糖类液注入了中的央静脉，而这一切却基于种系统偏差。

情形22亲身个人经历了露易丝·托马斯到医院接纳膝关节置换术的个人经历，她在其亲友帮助下避免了手术偏差，却在术后不到24小时内因缺乏监护的PCA用药过量愈演愈烈了呼吸抑制，遭到了不可逆的脑损伤，亲友就此就此退出病患……

一个个情形，看似简单，却令人震惊揪心！

选读这些情形时，你也许亦会震惊于医护框架的不论如何，也许亦会不快于某些本不致于的政治事件竟如此；也地愈演愈烈，也许亦会讶异于病患的不连续连续性、假设和滞后连续性，也许还亦会感叹红十字亦会二者之间、医患二者之间的沟通无效连续性，也许愤怒于诊疗步骤中的说是在辨别和操作上作过所为的低级偏差……

选读这些情形时，你也许还亦会震惊于医患二者之间文档的与此相关，也许不快于医患双方对同一政治事件各执一词的纷争，也许亦会探究医护自然环境，探究医患二者之间相互信任的源头，也许亦会探究医患彼此间，确实怎样的医患彼此间才能顺应时代发展的时下，适应瞻绪复杂的医护自然环境？是无意—被动改型,是指导—合作改型？还是合作积极参与改型？

换个角度，现实自己就是该人，你毫无疑问能明白到第一犯人（受到受伤害的病患者及其亲友）的不甘心、无助、伤痛、心怀与悲愤，毫无疑问能明白到第二犯人（情形中的的方剂该人）的不甘心、无助、埋怨、与悲伤。当然，你毫无疑问也能明白到其他无以经典电影的感官……

诚然，医护具有太多假设，这样的政治事件是医患双方都不敢见到的。但是，通过这些情形的学习，我们可以做些决心，我们可以有所改变。

英文翻译本书的冀望是让更是多的人，尤其是政策核心内怀、医护餐饮业所有者、学学、医护保健实践者，让大家都从情形中的探究那些在就医步骤中的受到受伤害的病患者及其亲友的意见、表示同意和感官，明白他们的当下，审视医护保健种系统及医护教育种系统中的现存的或潜在的原因，从偏差中的学习，从而打造出安全及人文，帮助医护人员框架病患者安全及架构意志力，促进医护自然环境安全及。总之，从借鉴到为基础再行到优化，就此使种系统越来越更是加安全及。同时，期盼这些情形能让更是多的病患者及亲友更是钦佩地探究医护框架的简单化，探究自己在病患者安全及中的的关键作用，从而必须无意积极参与义务自身安全及，就此才能医、护、患合力，最大限度地避免医护保健种系统内本不致于的类似受伤害。

具备丰富的现代医学和高超的病患保健意志力，是不是足以成就一名出类拔萃的红十字亦会？本书将给你最难的答案！

古人云，“过也，人皆见之；更是也，人皆仰之。”

倾听患方的人声，无疑医界安全及之大有。

从个案瞻全局，从环节识种系统，从偏差中的学习，安全及人文之精髓也。

让我们合作期待一个更是加安全及的、没有受伤害的医护框架！

因本书情形较大，专业人士跨度较大，且来自不同人文及医护体制背景，故英文翻译难度较大。虽然日文版决心求精，仔细说词，仍难免存在疏漏，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明朝

2017年2翌年1日